申請書ダウンロード
書類提出先 | |
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在職者(関西電力(株)・関西電力送配電(株)) | 関電オフィスワーク 人事サービスチーム |
在籍者(上記以外の会社) | お勤め先の健康保険担当箇所 |
退職者 (任意継続被保険者) |
関西電力健康保険組合 |
健康保険の資格・適用に関する書式
No. | 名称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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1 | 【Excel入力用】健康保険被扶養者異動届(増) (様式と記入例) | 申請書 | - | 家族を被扶養者に入れるとき |
2 | 【手書き用 PDF】健康保険被扶養者異動届(増) | 申請書 | 記入例 | 家族を被扶養者に入れるとき |
3 | 健康保険被扶養者異動届(減) | 申請書 | 記入例 | 家族を扶養から外すとき |
4 | 勤務形態証明書 | 申請書 | - | 家族を被扶養者に入れるとき |
5 | 給与支給累計額等証明書 | 申請書 | - | 家族を被扶養者に入れるとき |
8 | 証再交付申請書 | 申請書 | 記入例 | 高齢受給者証や限度額適用認定証など再交付するとき |
9 | 被保険者 被扶養者 氏名変更届 | 申請書 | 記入例 | 氏名が変わったとき |
10 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 申請書 | 記入例 | 任意継続被保険者になるとき |
11 | 預金口座振替依頼書 | 申請書 | 記入例 | 任意継続被保険者になるとき (口座振替による毎月払の方のみご提出ください) |
12 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 申請書 | 記入例 | 任意継続被保険者をやめるとき |
13 | 共同扶養における収入額確認表 | 申請書 | - | 家族を被扶養者に入れるとき |
14 | 健康保険(各種)証明書等発行願 | 申請書 | 記入例 | 健康保険資格取得証明書など各種証明書等を発行するとき |
15 | 直接的必要経費申告書(一般) | 申請書 | 記入例 | 家族を被扶養者に入れるとき |
16 | 直接的必要経費申告書(その他) | 申請書 | 記入例 | 家族を被扶養者に入れるとき |
17 | 失業等給付、出産手当金・傷病手当金に関する誓約書 | 申請書 | - | 家族を被扶養者に入れるとき |
18 | 証等回収不能届 | 申請書 | - | 高齢受給者証や限度額適用認定証などの返却ができないとき |
19 | 健康保険 被扶養者住所変更届 | 申請書 | 記入例 | 被扶養者の住所に変更があったとき |
20 | 自己申告書(雛形) | 申請書 | - | |
21 | 自己申告書(別居に伴い仕送りをする場合) | 申請書 | - | 家族を被扶養者に入れるとき-別居の場合 |
22 | 自己申告書(自立に伴う扶養削除) | 申請書 | - | 家族を扶養から外すとき-被扶養者の自立 |
23 | 自己申告書(仕送中止に伴う扶養削除) | 申請書 | - | 家族を扶養から外すとき-仕送中止 |
60 | 退職証明書 | 申請書 | - | 家族を被扶養者に入れるとき-退職 |
62 | 資格確認書(再)交付申請書 | 申請書 | 記入例 | 資格確認書の交付が必要なとき |
給付・請求に関する書式
No. | 名称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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24 | 承諾書 | 申請書 | 記入例 | 退職後に給付金等を振り込むとき |
25 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | 申請書 | - | 医療費が高額になりそうなとき |
26 | 健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書 | 申請書 | 記入例 | 被保険者が「市町村民税非課税者」で、医療費が高額になりそうなとき |
27 | 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 入院時の食事負担差額支給を受けるとき |
28 | 健康保険特定疾病認定申請書 | 申請書 | - | 健康保険特定疾病療養受療証を受けるとき |
29 | 健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書 | 申請書 | 記入例 | 高齢受給者証を受けるとき |
30 | 健康保険被保険者資格証明書交付申請書 | 申請書 | - | 健康保険被保険者資格証明書を受けるとき |
31 | 被保険者・家族 出産育児一時金請求書 | 申請書 | - | 出産したとき |
32 | 被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書 | 申請書 | - | 出産育児一時金の差額支給申請をするとき |
33 | 健康保険(被保険者・家族)出産育児一時金請求書[事前申請書] | 申請書 | 記入例 | 受取代理制度を利用するとき |
34 | 出産育児一時金請求書[事前申請書]取下書 | 申請書 | - | 受取代理申請を取り下げるとき |
35 | 受取代理人変更届 | 申請書 | - | 予定していた医療機関等以外で出産することになったとき |
36 | 出産手当金請求書 | 申請書 | - | 出産で仕事を休むとき |
37 | 傷病手当金請求書 | 申請書 | 記入例 | 病気やけがで欠勤となったとき |
38 | 傷病手当金請求書(同意書) | 申請書 | - | ※傷病手当金初回請求時に、「傷病手当請求書」と一緒に提出してください |
39 | 埋葬料(費)請求書 | 申請書 | 記入例 | 本人が亡くなったとき |
40 | 家族埋葬料請求書 | 申請書 | 記入例 | 家族が亡くなったとき |
41 | 被保険者・被扶養者 療養費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 立て替え払いをしたとき |
42 | 領収(請求)明細書 | 申請書 | - | 立て替え払いをしたとき |
43 | 健康保険海外療養費支給申請添付書類様式 | 申請書 | - | 海外で受診したとき |
61 | 海外療養費同意書 | 申請書 | - | 海外で受診したとき |
44 | 被保険者・被扶養者 移送費申請書 | 申請書 | 記入例 | 移送費を申請するとき |
45 | 第三者行為による傷病届 兼 事故発生状況報告書<交通事故> | 申請書 | 記入例 | 交通事故にあったとき |
46 | 第三者行為による傷病届 兼 事故発生状況報告書<交通事故以外> | 申請書 | 記入例 | 事故にあったとき<交通事故以外> |
47 | 誓約書 | 申請書 | 記入例 | 事故にあったとき |
48 | 念書 | 申請書 | 記入例 | 事故にあったとき |
49 | 人身事故証明入手不能理由書 | 申請書 | 記入例 | 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかったとき |
50 | 出産費資金貸付申込書 | 申請書 | - | 出産するとき |
51 | 高額医療費資金貸付申込書 | 申請書 | - | 医療費が高額になったとき |
87 | 療養費支給申請書(はり・きゅう用) | 申請書 | 記入例 | はり・きゅうにかかるとき |
88 | 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) | 申請書 | 記入例 | あんま・マッサージにかかるとき |
保健事業に関する書式
No. | 名称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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52 | 人間ドック利用申込書(事後申請用) | 申請書 | 記入例 | 利用方法については、関電健保・保健事業担当までお問合せください。 |
54 | 特定保健指導に係る交通費申請書 | 申請書 | 記入例 | 特定保健指導を受けるとき |
55 | 特定健康診査質問票(令和6年度以降) | 申請書 | - | 令和6年度以降に特定健康診査を受けるとき |
83 | 特定健康診査質問票(令和5年度まで) | 申請書 | - | 令和5年度までに特定健康診査を受けるとき |
56 | 禁煙外来治療補助金支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 禁煙外来の補助申請をするとき |
その他の書式
No. | 名称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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58 | 医療費のお知らせ(医療費控除)発行願 | 申請書 | - | |
63 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書 | 申請書 | - | |
64 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 申請書 | - |
届け出・申請用紙(事業主用)
No. | 名称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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1 | 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 | 申請書 | - | |
3 | 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 | 申請書 | 記入例 | |
4 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | 申請書 | 記入例 | |
5 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | 申請書 | 記入例 | |
7 | 事業主変更届 | 申請書 | - | |
8 | 事業主代理人 選任・解任 届 | 申請書 | - | |
9 | 健康保険 適用事業所 所在地・名称 変更(訂正)届 | 申請書 | 記入例 | |
10 | 健康保険 適用事業所廃止届 | 申請書 | 記入例 | |
11 | 健康保険 住所データ磁気媒体届書総括票 | 申請書 | 記入例 | |
12 | 健康保険 所属データ磁気媒体届書総括票 | 申請書 | 記入例 | |
13 | 健康保険個人番号電子媒体届書総括票 | 申請書 | - | |
14 | 被保険者区分変更届 | 申請書 | - | |
15 | 介護保険適用除外 該当・不該当 届 | 申請書 | - | |
16 | 給与等支給額証明書(短時間労働者用) | 申請書 | - | |
17 | 国民年金第3号被保険者届への被扶養認定年月日証明願 | 申請書 | 記入例 |