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申請書ダウンロード

書類提出先
在職者(関西電力(株)・関西電力送配電(株)) 関電オフィスワーク 人事サービスチーム
在籍者(上記以外の会社) お勤め先の健康保険担当箇所
退職者
(任意継続被保険者)
関西電力健康保険組合

保険証・適用に関する書式

No.名称申請書記入例こんなときに
1【Excel入力用】健康保険被扶養者異動届(増)(様式と記入例)家族を被扶養者に入れるとき
2【手書き用 PDF】健康保険被扶養者異動届(増)家族を被扶養者に入れるとき
3健康保険被扶養者異動届(減)家族を扶養から外すとき
4勤務形態証明書家族を被扶養者に入れるとき
5給与支給累計額等証明書家族を被扶養者に入れるとき
6被保険者証再交付申請書【紛失】保険証をなくしたとき
7被保険者証再交付申請書【毀損】保険証を破損して再交付するとき
8証再交付申請書【被保険者証以外】高齢受給者証や限度額適用認定証など、保険証以外を再交付するとき
9被保険者 被扶養者 氏名変更届氏名が変わったとき
10健康保険任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者になるとき
11預金口座振替依頼書任意継続被保険者になるとき
(口座振替による毎月払の方のみご提出ください)
12任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者をやめるとき
13共同扶養における収入額確認表
14健康保険(各種)証明書等発行願健康保険資格取得証明書など各種証明書等を発行するとき
15直接的必要経費申告書(一般)家族を被扶養者に入れるとき
16直接的必要経費申告書(その他)家族を被扶養者に入れるとき
17誓約書(失業給付)家族を被扶養者に入れるとき
18被保険者証等紛失届(回収不能)保険証を紛失したとき
19健康保険 被扶養者住所変更届被扶養者の住所に変更があったとき
20自己申告書(雛形)
21自己申告書(別居に伴い仕送りをする場合)家族を被扶養者に入れるとき-別居の場合
22自己申告書(自立に伴う扶養削除)家族を扶養から外すとき-被扶養者の自立
23自己申告書(仕送中止に伴う扶養削除)家族を扶養から外すとき-仕送中止

給付・請求に関する書式

No.名称申請書記入例こんなときに
24承諾書退職後に給付金等を振り込むとき
25健康保険限度額適用認定証交付申請書医療費が高額になりそうなとき
26健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書 被保険者が「市町村民税非課税者」で、医療費が高額になりそうなとき
27健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書入院時の食事負担差額支給を受けるとき
28健康保険特定疾病療養受療証交付申請書健康保険特定疾病療養受療証を受けるとき
29健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書高齢受給者証を受けるとき
30健康保険被保険者資格証明書交付申請書健康保険被保険者資格証明書を受けるとき
31被保険者・家族 出産育児一時金請求書出産したとき
32被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書出産育児一時金の差額支給申請をするとき
33健康保険(被保険者・家族)出産育児一時金請求書[事前申請書]受取代理制度を利用するとき
34出産育児一時金請求書[事前申請書]取下書受取代理申請を取り下げるとき
35受取代理人変更届予定していた医療機関等以外で出産することになったとき
36出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
37傷病手当金請求書病気やけがで欠勤となったとき
38傷病手当金請求書(同意書)※傷病手当金初回請求時に、「傷病手当請求書」と一緒に提出してください
39埋葬料(費)請求書本人が亡くなったとき
40家族埋葬料請求書家族が亡くなったとき
41被保険者・被扶養者 療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
42領収(請求)明細書 立て替え払いをしたとき
43健康保険海外療養費支給申請添付書類様式海外で受診したとき
44被保険者・被扶養者 移送費申請書移送費を申請するとき
45第三者行為による傷病届 兼 事故発生状況報告書<交通事故>交通事故にあったとき
46第三者行為による傷病届 兼 事故発生状況報告書<交通事故以外>事故にあったとき<交通事故以外>
47誓約書事故にあったとき
48念書事故にあったとき
49人身事故証明入手不能理由書人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかったとき
50出産費資金貸付申込書出産するとき
51高額医療費資金貸付申込書医療費が高額になったとき

保健事業に関する書式

No.名称申請書記入例こんなときに
52人間ドック利用申込書(事後申請用)利用方法については、関電健保・保健事業担当までお問合せください。
54特定保健指導に係る交通費申請書特定保健指導を受けるとき
55特定健康診査質問票(令和5年度まで)
令和5年度までに特定健康診査を受けるとき
83特定健康診査質問票(令和6年度以降)令和6年度以降に特定健康診査を受けるとき
56禁煙外来治療補助金支給申請書禁煙外来の補助申請をするとき

その他の書式

No.名称申請書記入例こんなときに
58医療費のお知らせ(医療費控除)発行願
59個人番号の記載が必要な届出について

届け出・申請用紙(事業主用)

No.名称申請書記入例こんなときに
1産前産後休業取得者申出書
2産前産後休業取得者変更(終了)届
3健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
4産前産後休業終了時報酬月額変更届出産後仕事に復帰するとき
5育児休業等終了時報酬月額変更届
7事業主変更届
8事業主代理人 選任・解任 届
9健康保険 適用事業所 所在地・名称 変更(訂正)届
10健康保険 適用事業所廃止届
11健康保険 住所データ磁気媒体届書総括票
12健康保険 所属データ磁気媒体届書総括票
13健康保険個人番号電子媒体届書総括票
14被保険者区分変更届
15介護保険適用除外 該当・不該当 届
16給与等支給額証明書(短時間労働者用)
17国民年金第3号被保険者届への被扶養認定年月日証明願
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