申請書ダウンロード

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書類提出先
在職者
【関西電力（株）・関西電力送配電（株）】（出向者・休職者を含む）		 関電オフィスワーク 人事サービスチーム（健康保険担当）
大阪市北区中之島6-2-27中之島センタービル25階
在職者
【上記以外の会社】（出向者・休職者を含む） 		お勤め先の健康保険担当箇所
退職者
【任意継続被保険者】 		関西電力健康保険組合

健康保険の資格・適用に関する書式

分類名　称申請書記入例こんなとき
T-01健康保険被扶養者異動届（増）ExcelPDF記入例家族を被扶養者に入れるとき
T-02健康保険被扶養者異動届（減）ExcelPDF記入例家族を扶養から外すとき
T-03共同扶養における収入額確認表ExcelPDF記入例家族を被扶養者に入れるとき
T-04失業等給付、出産手当金・傷病手当金に関する誓約書ExcelPDF記入例家族を被扶養者に入れるとき
T-05勤務形態証明書-PDF記入例家族を被扶養者に入れるとき
T-06給与支給累計額等証明書-PDF記入例家族を被扶養者に入れるとき
T-07退職証明書-PDF記入例家族を被扶養者に入れるとき－退職
T-08資格確認書（再）交付申請書ExcelPDF記入例資格確認書の交付が必要なとき
T-09証再交付申請書ExcelPDF記入例高齢受給者証や限度額適用認定証など再交付するとき
T-10証等回収不能届ExcelPDF記入例高齢受給者証や限度額適用認定証などの返却ができないとき
T-11被保険者 被扶養者 氏名変更届ExcelPDF記入例氏名が変わったとき
T-12健康保険 被扶養者住所変更届ExcelPDF記入例被扶養者の住所に変更があったとき
T-13給与収入のみである旨の申立書ExcelPDF記入例
T-20健康保険任意継続被保険者資格取得申請書ExcelPDF記入例任意継続被保険者になるとき
T-21預金口座振替依頼書-PDF記入例任意継続被保険者になるとき
（口座振替による毎月払の方のみご提出ください）
T-22任意継続被保険者資格喪失申出書ExcelPDF記入例任意継続被保険者をやめるとき
T-30自己申告書（雛形）ExcelPDF記入例家族を被扶養者に入れるとき
T-31直接的必要経費申告書ExcelPDF記入例事業等による収入がある家族を被扶養者に入れるとき
T-32事業等による収入金額計算書ExcelPDF記入例事業等による収入がある家族を被扶養者に入れるとき
T-40資格情報のお知らせ再交付申請書ExcelPDF記入例資格情報のお知らせを再発行するとき
T-41マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書ExcelPDF記入例マイナ保険証の利用登録を解除するとき
T-42健康保険（各種）証明書等発行願ExcelPDF記入例健康保険資格取得証明書など各種証明書等を発行するとき

給付・請求に関する書式

分類名　称申請書記入例こんなとき
K-01承諾書ExcelPDF記入例退職後に給付金等を振り込むとき
K-02被保険者・被扶養者 療養費支給申請書ExcelPDF記入例立て替え払いをしたとき
K-03療養費支給申請書（はり・きゅう用）ExcelPDF記入例はり・きゅうにかかるとき
K-04同意書（はり・きゅう用）-PDF-はり・きゅうにかかるとき
K-05療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）ExcelPDF記入例あんま・マッサージにかかるとき
K-06同意書（あんま・マッサージ用）-PDF-あんま・マッサージにかかるとき
K-07海外療養費支給申請添付書類様式-PDF-海外で受診したとき
K-08海外療養費同意書-PDF-海外で受診したとき
K-09領収（請求）明細書-PDF-立て替え払いをしたとき
K-10健康保険限度額適用認定証交付申請書ExcelPDF記入例医療費が高額になりそうなとき
K-11健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書ExcelPDF記入例被保険者が「市町村民税非課税者」で、医療費が高額になりそうなとき
K-12健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書ExcelPDF記入例入院時の食事負担差額支給を受けるとき
K-13健康保険特定疾病認定申請書ExcelPDF記入例健康保険特定疾病療養受療証を受けるとき
K-14健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書ExcelPDF記入例高齢受給者証を受けるとき
K-15被保険者・家族出産育児一時金請求書ExcelPDF記入例出産したとき
K-16被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書ExcelPDF記入例出産育児一時金の差額支給申請をするとき
K-17健康保険（被保険者・家族）出産育児一時金請求書［事前申請書］ExcelPDF記入例受取代理制度を利用するとき
K-18出産育児一時金請求書［事前申請書］取下書ExcelPDF記入例受取代理申請を取り下げるとき
K-19受取代理人変更届ExcelPDF記入例予定していた医療機関等以外で出産することになったとき
K-20出産手当金請求書ExcelPDF記入例出産で仕事を休むとき
K-21傷病手当金請求書ExcelPDF記入例病気やけがで欠勤となったとき
K-22傷病手当金請求書（同意書）-PDF-※傷病手当金初回請求時に、「傷病手当請求書」と一緒に提出してください
K-23傷病手当金請求書（日常生活療養報告書）-PDF記入例※退職後に請求するときに「傷病手当請求書」と一緒に提出してください
K-24埋葬料（費）請求書ExcelPDF記入例本人が亡くなったとき
K-25家族埋葬料請求書ExcelPDF記入例家族が亡くなったとき
K-26移送費申請書ExcelPDF記入例移送費を申請するとき
K-30第三者行為による傷病届 兼 事故発生状況報告書＜交通事故＞-PDF記入例交通事故にあったとき
K-31第三者行為による傷病届 兼 事故発生状況報告書＜交通事故以外＞-PDF記入例事故にあったとき＜交通事故以外＞
K-32誓約書-PDF記入例事故にあったとき
K-33念書-PDF記入例事故にあったとき
K-34人身事故証明入手不能理由書-PDF記入例人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかったとき
K-40出産費資金貸付申込書ExcelPDF記入例出産するとき
K-41高額医療費資金貸付申込書ExcelPDF記入例医療費が高額になったとき
K-42健康保険被保険者資格証明書交付申請書ExcelPDF記入例健康保険被保険者資格証明書を受けるとき

保健事業に関する書式

分類名　称申請書記入例こんなとき
H-01特定保健指導に係る交通費申請書ExcelPDF記入例特定保健指導を受けるとき
H-02特定健康診査質問票ExcelPDF-特定健康診査を受けるとき
H-03禁煙外来治療補助金支給申請書ExcelPDF記入例禁煙外来の補助申請をするとき

その他の書式

分類名　称申請書記入例こんなとき
Z-01医療費のお知らせ（医療費控除）発行願ExcelPDF記入例年間の医療費のお知らせが必要なとき

届け出・申請PDF（事業主用）

分類名　称申請書記入例こんなとき
J-01産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届ExcelPDF記入例
J-02健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届ExcelPDF記入例
J-03産前産後休業終了時報酬月額変更届ExcelPDF記入例
J-04育児休業等終了時報酬月額変更届ExcelPDF記入例
J-05介護保険適用除外該当・不該当届ExcelPDF記入例
J-06被保険者区分変更届ExcelPDF記入例
J-07給与等支給額証明書（短時間労働者用）ExcelPDF記入例
J-08国民年金第3号被保険者届への被扶養認定年月日証明願ExcelPDF記入例
J-09健康保険個人番号電子媒体届書総括票ExcelPDF記入例
J-10健康保険 住所データ磁気媒体届書総括票ExcelPDF記入例
J-11健康保険 所属データ磁気媒体届書総括票ExcelPDF記入例
J-20事業主変更届ExcelPDF記入例
J-21事業主代理人 選任・解任届ExcelPDF記入例
J-22健康保険 適用事業所 所在地・名称 変更（訂正）届ExcelPDF記入例
J-23健康保険 適用事業所廃止届ExcelPDF記入例

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