受診編
医療費が高額になるとき
- 解説
- 手続き
皆さまからいただくよくあるご質問をQ&A形式でまとめました。
よくある質問高額療養費と当健康保険組合の付加給付
高額療養費とは
医療機関等の窓口で支払った医療費が高額になった場合、自己負担額が上限額を超えた分があとから払い戻される仕組みのことを言います。
自己負担の上限額
自己負担の上限額は、年齢（70歳未満・70歳以上）や所得区分により定められています。上限額の算定は、次の単位ごとに行われます。
- 受診した月ごと（1日から月末までの1ヵ月単位）
- 受診者1人ごと
- 医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）
- ※差額ベッド代等の保険適用外の費用および入院中の食事代は対象外です。
- ※複数月にわたって入院した場合は、月ごとに別計算をします。
| 高額療養費 家族高額療養費 |
＝ | 窓口自己負担額 （入院時の標準負担額を除く） |
－ | 自己負担限度額 |
| 所得区分 | 法定自己負担限度額 | 【多数該当】 | |
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 標準報酬月額 53～79万円 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ウ | 標準報酬月額 28～50万円 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
57,600円 | 44,400円 |
| オ | 市区町村民税 非課税者 |
35,400円 | 24,600円 |
- 【多数該当】とは、直近12か月の間に高額療養費の支給を3回以上受けた場合に、4回目以降の自己負担限度額がさらに引き下げられる取扱いのことです。
- ※区分「ア」または「イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、区分「ア」または「イ」の該当となります。
- ※差額ベッド代等の保険適用外の費用および入院中の食事代は対象外です。
当健康保険組合にはさらに付加給付制度があります
当健康保険組合では、同一の医療機関（1診療科）において、1人1か月あたりの窓口での自己負担額が30,000円を超えた場合、その超過分を付加給付として支給します。
なお、本給付に係る手続きは不要です。
- ※他の法令等により公費負担される場合は、付加給付の対象外となります。
- ※高額療養費として支給された額および入院時の食事代・居住費等は、自己負担額から除きます。
支払時期
レセプト（診療報酬明細書）を確認・審査したうえで金額を確定するため、診療を受けた月からおおよそ3か月後となります。
支給方法
在職中の方は給与口座へ、任意継続被保険者の方は健康保険組合に登録されている口座へ、毎月20日頃にお振込みします。
【計算例】1ヵ月の自己負担額が30万円かかったとき
（被保険者本人の所得区分が「ウ」（標準報酬月額が28～50万円）に該当した場合）
病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
70歳未満の方は、1カ月に同じ医療機関等で治療を受けた場合、窓口でマイナ保険証（利用できない方等は「資格確認書」と「限度額適用認定証」）を提示することで、所得区分に応じた自己負担限度額までに抑えることができます。
なお、当健康保険組合では高額療養費・付加給付金を原則申請不要で自動支給しているため、「限度額適用認定証」を申請していない場合でも、最終的な自己負担額は同じとなります。
- ※2024年12月2日以降、「限度額適用認定証」は原則として資格確認書をお持ちの方のみに交付します。
特定疾病の治療を受けることとなったとき
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV）、および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患など、治療が高額で長期間にわたる病気については、厚生労働大臣が定める「特定疾病」として、医療費の自己負担が軽減されます。
この場合、1か月の自己負担限度額は10,000円となります。
ただし、標準報酬月額が53万円以上の方については、1か月の自己負担限度額は20,000円となります。
この負担軽減を受けるためには、事前に「特定疾病認定申請書」による手続きを当健康保険組合へ行っていただく必要があります。
もっと詳しく
- 高額療養費の負担軽減措置開く
-
次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。
世帯合算の特例
同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
【計算例】被保険者の所得区分が「ウ」（標準報酬月額が28～50万）に該当し、同一月に同一世帯で21,000円以上の自己負担が2件発生したケース
- 高額介護合算療養費制度開く
-
医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。自己負担限度額(年額 前年8月〜7月の1年間) 所得区分 高額介護合算療養費の自己負担限度額（年額） 70歳未満の方がいる世帯
（※1）70～75歳未満の方がいる世帯
（※2）標準報酬月額83万円以上
(70歳以上：現役並み所得者Ⅲ)212万円 212万円 標準報酬月額53～79万円
(70歳以上：現役並み所得者Ⅱ)141万円 141万円 標準報酬月額28～50万円
(70歳以上：現役並み所得者Ⅰ)67万円 67万円 標準報酬月額26万円以下
(70歳以上：一般)60万円 56万円 市町村民税
非課税世帯低所得者Ⅱ
(※3)34万円 31万円 低所得者Ⅰ
(※4)19万円 - （※1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、※2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、※1の自己負担限度額が適用されます。
- （※3）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
- （※4）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80.67万円以下等）を満たす人等
支給例（標準報酬28万～50万円の方の場合）
支給までの流れ
- 医科歯科調剤レセプトの合算計算システム対応開く
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次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。
世帯合算の特例
「医科歯科調剤合算計算」とは、薬局の調剤レセプトと、その処方を行った医療機関の外来レセプトをまとめて1件として計算する仕組みです。
この計算はシステムで自動的に行われるため、申請手続きは不要です。
医療費の窓口負担額の軽減措置
限度額適用認定証の交付申請を行う（「資格確認書」が交付されている方に対し、申請に基づき交付）
70歳未満の方が、1か月に同一の医療機関で入院等の療養を受ける際に、「資格確認書」とあわせて「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示することで、所得区分に応じた高額療養費の自己負担限度額まで、窓口での支払額を抑えることができます。
なお、自己負担限度額を超える分については、健康保険組合から医療機関等へ直接支払われます。
- ※マイナ保険証を利用できる方は、医療機関等の窓口でマイナ保険証を提示することで自己負担額の軽減が適用されるため、当健康保険組合への申請は不要です。
| 必要書類 |
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|---|---|
| 備考 |
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特定疾病の治療に係る負担軽減の認定手続きを行う
血友病等の特定疾病の治療を受ける場合は、事前に当健康保険組合への申請が必要です。
当健康保険組合での手続き完了後の取扱いは、以下のとおりです。
【マイナ保険証を利用できる方】
手続き完了のお知らせを送付しますので、医療機関等の窓口にてマイナ保険証を提示してください。
【マイナ保険証を利用できない方（＝「資格確認書」が交付されている方）】
「特定疾病療養受療証」を交付しますので、医療機関等の窓口で「資格確認書」とあわせて提示してください。
| 必要書類 |
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|---|---|
| 備考 |
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