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高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

  • 解説

自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給

高額な医療費負担額があった場合、法定自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、健保組合から支給されます。
さらに、関電健保には自己負担額が30,000円を超えた額を支給する『付加給付制度』があります。

●高額療養費・付加給付の支給基準

請求手続きは原則不要で、受診された月の3カ月以降に自動的に給付されます(他の法令で公費負担を受ける場合等は除く)。 在職中の方は給与に合算し、任意継続被保険者の方は、登録いただいている金融機関口座に20日頃お振込みいたします。

●高額療養費・付加給付の算定基準

  • (1) 各診療月ごと
  • (2) 1人ごと
  • (3) 各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別)

●高額療養費

高額療養費 窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額
自己負担限度額の算定方法
標準報酬月額 3回まで(直近12ヵ月間) 4回目以降
(多数該当(※2))
83万円以上 252,600円 + (総医療費(※1)-842,000円) × 1% 140,100円
53万円~79万円 167,400円 + (総医療費(※1)-558,000円) × 1% 93,000円
28万円~50万円 80,100円 + (総医療費(※1)-267,000円) × 1% 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円
市町村民税非課税者 35,400円 24,600円

【注】平成27年1月診療以降の金額となります。

  • (※1) 総医療費は健保負担分を含む全額。入院時の食事に要した費用は含まれません。
  • (※2) 多数該当とは、過去12ヵ月に3回以上の高額療養費の支給を受け、4回目以降の支給に該当した場合です。

●当組合の付加給付

  • ・一部負担還元金
  • ・家族療養付加金
  • ・合算高額療養付加金
病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月ごと。高額療養費および入院時の食事に要する標準負担額は除く)から1件あたり30,000円を差し引いた額が支給されます。

●高額療養費・付加給付の支給例と給付額シミュレーター

ケース(1) 1ヵ月に自己負担額が252,600円を超えたとき(標準報酬月額 83万円以上の場合)開く

ケース(2) 1ヵ月に自己負担額が167,400円を超えたとき(標準報酬月額 53万~79万円の場合)開く

ケース(2) 1ヵ月に自己負担額が167,400円を超えたとき(標準報酬月額 53万~79万円の場合)

ケース(3) 1ヵ月に自己負担額が80,100円を超えたとき(標準報酬月額 28万~50万円の場合)開く

ケース(3) 1ヵ月に自己負担額が80,100円を超えたとき(標準報酬月額 28万~50万円の場合)

給付額を計算してみましょう!(給付シミュレーター)開く

70歳未満者の療養における医療費の窓口負担額の軽減措置【限度額適用認定証】

70歳未満の方が1カ月に同一医療機関等または指定訪問看護事業者から療養を受けた際に、「保険証」とともに「限度額適用認定証」を病院の窓口に提出することで、所得区分に応じて窓口支払いを高額療養費の自己負担限度額までにとどめることができます。
ただし、関電健保では高額療養費・付加給付金を自動的に支給しますので(原則手続き不要)、「限度額適用認定証」の申請の有無にかかわらず給付金支給後の最終負担は変わりません。
この「限度額適用認定証」については、事前に健康保険組合に申請し、交付を受けてください。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

医科歯科調剤レセプトの合算計算システム対応

「医科歯科調剤合算計算」とは・・・調剤レセプトとその処方元となる外来レセプトを1件のレセプトとみなして現金給付の計算を行うこと。システムにて「医科歯科調剤合算計算」を行うため、申請は不要です。

特定疾病の治療を受けることとなったときの手続き

厚生労働大臣が定める高額の治療と長い間治療を続ける必要がある病気(人工透析の必要な慢性腎不全など)については、自己負担限度額が1ヵ月10,000円となります。なお、標準報酬月額 53万円以上に該当する場合は、1ヵ月の自己負担限度額は20,000円となります。
この診療には、健康保険組合から交付される「健康保険特定疾病療養受療証」が必要です。

必要書類
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
備考 なお、事実確認のため上記以外の書類を提出していただく場合もありますので、ご了承ください。詳しくは、各事業所の健保担当箇所または当健康保険組合にお問い合わせください。
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