健康保険のしくみ・しごと

医療費支払いのしくみ

みなさんが病気やけがで医者にかかると、病院では、その治療費を1ヵ月分ごとにまとめて、保険者（健康保険組合など）に請求し、支払いを受けるのがたてまえです。しかし全国には何万もの病院があり、保険者も何千もあります。それが、個々に請求し、支払いをしていたのでは、事務がたいへん繁雑になってしまいます。
そこで、実際には審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金など）を通して請求・支払いをすることになっています。
審査支払機関では、病院などの医療機関から提出された請求明細書が適正であるかを審査をした上で、保険者へ医療費の請求を行います。
保険者である健康保険組合では、審査支払機関から届いた医療費の請求内容を確認、支払いを行い、審査支払機関から医療機関等へ支払いが行われることになります。この流れを図示したものが以下の図となります。
高額療養費や一部負担還元金、家族療養付加金の支払い時期が診療月の3ヵ月後になるのは、このように、医療費の請求が審査支払機関を経由して健康保険組合に届くようになっているからです。

• ※「健康保険組合による直接審査」について
  当健保が自ら審査および支払いに関する事務を行う保険医療機関の名称および所在地は、下表のとおりです。