健康保険のしくみ・しごと

医療費支払いのしくみ

みなさんが病気やけがで医者にかかると、病院では、その治療費を1ヵ月分ごとにまとめて、保険者（健康保険組合など）に請求し、支払いを受けるのがたてまえです。しかし全国には何万もの病院があり、保険者も何千もあります。それが、個々に請求し、支払いをしていたのでは、事務がたいへん繁雑になってしまいます。
そこで、実際には審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金など）を通して請求・支払いをすることになっています。
審査支払機関では、病院から回ってきた請求明細書をチェックし保険者に請求してきます。支払いも、保険者が審査支払機関に支払い、審査支払機関から各病院に支払われることになります。これを図示すると次のとおりです。
高額療養費や一部負担還元金、家族療養付加金の支払い時期が診療月の3ヵ月後になるのは、このように、医療費の請求が審査支払機関を経由して健康保険組合に届くようになっているからです。

• ※「健康保険組合による直接審査」について
  当健保が自ら審査および支払いに関する事務を行う保険医療機関の名称および所在地は、下表のとおりです。