健康保険の給付

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健康保険でかかれないとき開く

健康保険で治療を受けられる病気やけがは、業務上または通勤途上以外の原因によるものに限られています。
業務上または通勤途上で発生した病気やけがについては、労災保険により治療を受けることになります。
また、健康保険の対象となる病気やけがとは、医師が診療の必要があると認めたものをいいます。
そのため、単なる疲労、美容整形、正常な出産、健康診断などは、健康保険の給付対象とはなりません。

✖ 健康保険でかかれない場合 ✖

仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど

回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色覚異常など

美容のための整形手術

健康診断、生活習慣病検査、人間ドック

予防注射、予防内服

身体の機能にさしさわりのない先天性疾患（小耳症、四肢奇形など）

正常な妊娠・出産

経済的理由による人工妊娠中絶

〇 健康保険でかかれる例外 〇

治療を必要とする症状があるもの

視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方箋

けがの処置のための整形手術

診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療

感染の危険がある場合の破傷風、はしか、百日咳の予防注射

美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの

妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの

母体保護法に基づく人工妊娠中絶

• ※交通事故など第三者の行為が原因の病気やけがは、原則として健康保険の対象外です。ただし、一時的に健保で保険給付を受けることは可能です。

業務上（通勤途上）の病気やけがは労災保険で開く

健康保険は、業務外の事由による病気やけが・出産・死亡に対して保険給付を行うことになっています。
したがって、業務上の事由、または通勤途上における病気やけが・死亡は、労災保険（労働者災害補償保険法）で保険給付を受けることになります。

業務上の事由による病気やけが

• 仕事中または仕事の準備中・後始末中・待機中のけが。
• 仕事中のトイレや飲み水、歩行中のけが。
• 会社施設の管理不備によるけが。
• 出張や出張途上、または社用による社外での仕事中のけが。
• 業務命令で参加した行事中のけが。
• 仕事と病気の間に相当の因果関係が認められる場合。

通勤途上における病気やけが

通勤災害とは、自宅と勤務先の間を往復する途中で起きたけがや事故をいいます。
通勤途中に日用品の購入など、日常生活に必要な行為を行った場合、その行為をしている間は通勤災害にはなりませんが、通勤経路に戻った後に起きたけがや事故については、通勤災害として扱われます。

• 出退勤途中での交通事故によるけが。
• 路上で転倒、駅やマンションの階段を踏み外してのけが。
• 電車やバス内でのけが。
• 日常生活上、必要な行為（選挙の投票・独身者の外食・日用品の購入など）の後、通常の経路に戻ってからのけが。

• ※往復の経路を外れて映画鑑賞や飲酒などをした場合は、通勤災害とされません。

労災保険の具体的な手続きなどについては、所属の人事・労務担当箇所へお問い合わせを。

給付が制限されるとき開く

次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになるため、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

• 故意に事故をおこしたとき
• けんか、泥酔などで事故をおこしたとき
• 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
• 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
• 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき

なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。

• 少年院や刑事施設・留置場などに入っているとき
• 感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき

給付を受ける権利は2年開く

健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。
ただし、時効の対象となるのは現金給付のみであり、医療機関で診療を受けるといった現物給付については、時効は問題となりません。
例えば、出産育児一時金を請求せずに2年が経過した場合、その給付を受ける権利は時効により消滅します。
また、健康保険の給付を受ける権利は、他人に譲渡したり、担保に供したり、差し押さえたりすることはできません。

自治体の医療費助成を受けるとき開く

自治体（お住まいの市町村等）により、乳幼児・こども医療、ひとり親医療、心身障害者医療など、医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があります。
医療機関の窓口負担額が軽減されている、または償還払い（一旦、支払後、役所に申請すると払い戻しされる）をされている方は、『医療費のお知らせ』をご確認ください。
当組合では、医療費の自己負担額に対して、給付金を自動払いで支給しており、「医療費助成制度」の対象となられる場合は、支給対象外となります。
しかしながら、医療費助成制度は自治体ごとに取り扱いが多種多様であり、医療費助成の内容が健保組合にて正確に把握できず、医療費助成と健保給付金の重複受給となることがあります。
重複受給防止のため、『医療費のお知らせ』を確認のうえ、医療助成を受けているにもかかわらず、健保組合からの給付があった方は必ずご連絡ください。

医療費と自治体医療費助成制度の関係

助成方式

助成方式・内容は市町村によって異なります。
（詳しくは、お住まいの市町村にお問い合わせください）

• ◆現金給付方式（償還払い）の場合
  病院の窓口で一旦自己負担分を支払い、後日役所に申請すると、自己負担分もしくは軽減された額が払い戻されます。
• ◆現物給付方式の場合
  自治体が発行する医療証を病院の窓口で提示すれば、自己負担が0円、もしくは軽減された額になります。