立て替え払いをしたとき
- 解説
- 手続き
療養費として払い戻し
医療機関等で健康保険の資格が確認できなかったときは、一旦、全額自己負担で支払うことになります。
次のような場合は、本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払い、後日健康保険組合に請求して、払い戻しを受けることになります。このような給付を療養費といいます。
- 事故などで負傷して急を要した （※）
- 旅行先などで急病になった （※）
- 健康保険組合への手続き（被扶養者の異動、資格取得等）中であった（※）
- 輸血の生血代
- コルセット、ギブス、義眼代
- はり、きゅう、マッサージ代（医師の同意を得たときのみ）
- 小児弱視等の治療用眼鏡等代（9歳未満の小児のみ）
- ※医療機関への「マイナ保険証」（「マイナ保険証」の利用ができない方等は「資格確認書」）の提示は法律で義務付けられております。医療機関によっては、後日提示することで精算してもらえる場合がございますので、医療機関にご確認ください。
療養費の場合、かかった費用の全額が給付の対象となるとは限りません。というのは、「マイナ保険証」等を持たずに受診した場合には自由診療となりますので、保険診療の倍以上の金額を請求されることもありますが、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額（小学校就学前(※1)までは8割相当額）が支払われるからです。（入院時の食事代は、標準負担額を除いた額を支給）
療養費を請求するときは、「領収書」および「診療内容の分かる明細書」が必要ですから、必ずもらっておいてください。
なお、療養費として払い戻しするのは、健康保険組合が「やむをえない理由」と認めた場合のみであり、単に「マイナ保険証」等を持参することを忘れたなどの理由では、支給は行なわれません。
| 健康保険の給付 | 自己負担 | |
|---|---|---|
| 療養費 （家族療養費） |
保険診療相当額の7割 （小学校就学前(※1)までは8割） |
3割 （小学校就学前(※1)までは2割） |
- ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
- （※1）6歳に達する日以降の最初の3月31日以前
| 書類提出先 | |
|---|---|
| 在職者（関西電力（株）・関西電力送配電（株）） | 関電オフィスワーク 人事サービスチーム |
| 在籍者（上記以外の会社） | お勤め先の健康保険担当箇所 |
| 退職者 （任意継続被保険者） |
関西電力健康保険組合 |
立て替え払いをしたときの手続き（療養費の請求）
医療費等の全額をいったん立て替えて支払った場合、あとから給付金の払い戻しを受けることができます。
- ※入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
- ※第三者行為による傷病、通勤災害、労働災害による傷病は支給対象外です。
●医療機関等で健康保険の資格が確認できずに全額自己負担で受診したとき
急病などで「マイナ保険証」等を持たずに受診した場合
| 必要書類 |
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|---|---|
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※「領収書」は領収印のあるものを提出してください。 下記①、②のうち、いずれかの書類。
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●当健保組合に加入する前の保険者資格で医療機関を受診したとき
資格を喪失した以前の保険者の資格で誤って医療機関等を受診し、保険者負担割合分を以前の保険者に返還した場合
| 必要書類 |
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|---|---|
|
※「領収書」は領収印のあるものを提出してください。 「誤って使用した健保へ支払った領収書」 「領収明細書」・「診療報酬明細書（レセプト※2）」 （※2 以前の健康保険者へ依頼・発行されたもの。） |
●治療用装具等を作成したとき
治療上の必要があって医師により治療用装具の作製を指示された場合は、療養費を請求できます。
治療用装具は、国の基準によって価格や耐用年数が定められています。
また、医師に装具の製作を薦められた場合でも、弊健保の判断により、療養費の給付対象とならないことがあります。
治療用装具は、国の基準によって価格や耐用年数が定められています。
また、医師に装具の製作を薦められた場合でも、弊健保の判断により、療養費の給付対象とならないことがあります。
| 必要書類 |
|
|---|---|
（添付書類）※「領収書」は領収印のあるものを提出してください。
|
支給対象となるもの
- 医師の指示のもと、治療遂行上必要不可欠な範囲のもの
- オーダーメイド装具 または 厚生労働省が認めるオーダーメイドと同等の機能を有した既製品装具
- 保険診療の範囲内では対処できないもの
- 症状固定前のもの
支給対象外となるもの
- 補聴器や洗い替え等日常生活の利便性（屋内・屋外用や昼・夜用など）のためのもの
（治療用装具の支給は、1種目につき1個と定められています）※リンパ浮腫治療のための弾性着衣については、装着部位毎に2着を限度とする - 職業上やスポーツ・リハビリ等の際に、一時的に着用するもの
- 外反母趾のために作製した靴等、原因疾患の治療目的でなく、単に症状緩和（除痛）を目的とするもの
- 保険診療の範囲内の医療処置で対処可能なもの
- 症状固定後に使用するもの（市区町村の福祉制度の対象になります）
- 支給対象と認められる既製品以外の、一般流通している市販品やそれらの加工品
- 美容を目的としたものや自由診療のもの
●小児弱視等の治療用眼鏡等を作成したとき
9歳未満の小児は、治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズの作成費用が健康保険の適用となり、療養費の支給対象となります。
| 必要書類 |
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|---|---|
| ※「領収書」は本人（お子さん）の名前で領収印のあるものを提出してください。 （添付書類） 下記①、②のうちいずれかの書類と③
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支給対象となるもの
- 「小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ」 が支給対象となります。
支給対象外となるもの
- 近視や乱視等の単純な視力補正のための眼鏡は保険適用外です。
- 斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。
- 原因疾患の治療目的でなく、単に症状緩和を目的とするもの
給付額
- 障害者の日常生活および社会生活を総合的に支援するための法律の規定に基づく補装具の種目
- 「眼鏡（38,200円）」「コンタクトレンズ（13,000円/1枚）」×1.06（令和6年4月以降）を上限とし、 実際払った金額の7割が保険給付されます。（義務教育就学前までは8割給付）
例：30,000円の眼鏡を購入
30,000円×0.7＝21,000円例：50,000円の眼鏡を購入
40,492円（支給上限額38,200×1.06）×0.7＝28,344円
治療用眼鏡等の更新について
- 5歳未満・・・前回装着（作成）日から1年以上経過していること
- 5～9歳未満・・・前回装着（作成）日から２年以上経過していること
例：前回装着（作成）日 4歳2ヵ月→次回装着（作成）日 6歳2ヵ月以降