受診編

立て替え払いをしたとき

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立て替え払いをしたとき

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手続き

皆さまからいただくよくあるご質問をQ&A形式でまとめました。

よくある質問

療養費として払い戻し

旅先で急病にかかりマイナ保険証等を所持していなかった場合など、医療機関等で健康保険の資格が確認できなかったときは、医療費をいったん全額自己負担していただく必要があります。このような場合には、本人が診療にかかった費用を一時的に立て替えて支払い、後日、健康保険組合に請求することで、払い戻しを受けることができます。この給付を「療養費」といいます。
なお、療養費では、支払った費用の全額が給付されるとは限りません。健康保険組合が支給する額は、健康保険で認められている治療方法および診療報酬に基づいて算定され、その7割相当額（小学校就学前は8割相当額）となります。
また、入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、療養費を請求する際には領収書が必要となりますので、必ず受け取って保管してください。

法定給付
	健康保険の給付	自己負担
療養費（家族療養費）	保険診療相当額の7割（小学校就学前は8割）	自己負担3割（小学校就学前は2割）

※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

70歳以上になったとき

このようなときも療養費が支給されます
療養費の支給対象事由	給付内容
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき	基準料金の7割（小学校就学前は8割）
9歳未満の小児弱視等で治療用眼鏡を作製・購入したとき	給付上限額の範囲内において、購入金額の7割（小学校就学前は8割） ※給付上限額眼鏡40,492円コンタクトレンズ1枚あたり 13,780円
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき	給付上限額の範囲内において、購入金額の7割（小学校就学前は8割） ※給付上限額弾圧ストッキング28,000円（片足用の場合25,000円）弾圧スリーブ16,000円弾圧グローブ15,000円弾圧包帯上肢7,000円下肢14,000円
生血液の輸血を受けたとき	基準料金の7割（小学校就学前は8割）
はり・きゅう、あんま・マッサージなどの施術を受けたとき	基準料金の7割（小学校就学前は8割）
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	給付上限額の範囲内において、購入金額の7割（小学校就学前は8割） ※給付上限額 1枚あたり158,000円

はり・きゅう・あんま・マッサージなどの施術を受けたとき

医療機関等で健康保険の資格が確認できずに全額自己負担で受診したとき

急病などで「マイナ保険証」等を持たずに受診した場合、療養費として請求することができます。

必要書類	療養費支給申請書
必要書類	下記①②のうち、いずれかの書類 ①領収書と診療内容の分かる明細書（医療機関から無償発行されるものでも可） ②健康保険組合指定の「診療・領収明細書」（医師、病院の捺印があるもの）

書類の提出先

当健保組合に加入する前の保険者資格で医療機関を受診したとき

以前加入していた健康保険組合の資格で誤って医療機関等を受診し、保険者負担割合分を以前加入していた健康保険組合に返還した場合、療養費として請求することができます。

必要書類	療養費支給申請書
	以前加入していた健康保険組合へ支払った領収書
	領収明細書、診療報酬明細書（レセプト※） ※以前加入していた健康保険組合へ依頼・発行されたもの

書類の提出先

医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき

治療上の必要があり、医師が治療用装具の作製を指示した場合に、療養費を請求することができます。
治療用装具の価格や耐用年数については、国の基準により定められています。
なお、医師から装具の作製を勧められた場合であっても、当健保組合の判断により、療養費の給付対象とならない場合があります。

必要書類	療養費支給申請書
	領収書 ※以下の記載があるもの料金明細（内訳別に名称、採型区分・種類等、価格を記載）オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合、メーカー名、製品名を含む）治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
	治療用装具製作指示装着証明書 ※医師が治療遂行上必要であると認め治療用装具の製作などを指示し、その装具の装着を確認したことを証明するもの。
	「靴型装具」に係る申請書提出の際は、靴の写真 ※靴の写真は、「全体」「上から」「下（靴底）から」の3方向から撮影したものを提出してください。
備考	支給対象となるもの医師の指示のもと、治療遂行上必要不可欠な範囲のものオーダーメイド装具または厚生労働省が認めるオーダーメイドと同等の機能を有した既製品装具保険診療の範囲内では対処できないもの症状固定前のもの
備考	支給対象外となるもの補聴器や洗い替え等日常生活の利便性（屋内・屋外用や昼・夜用など）のためのもの（治療用装具の支給は、1種目につき1個と定められています）職業上やスポーツ・リハビリ等の際に、一時的に着用するもの外反母趾のために作製した靴等、原因疾患の治療目的でなく、単に症状緩和（除痛）を目的とするもの保険診療の範囲内の医療処置で対処可能なもの症状固定後に使用するもの（市区町村の福祉制度の対象になります）支給対象と認められる既製品以外の、一般流通している市販品やそれらの加工品美容を目的としたものや自由診療のもの

書類の提出先

小児弱視等の治療用眼鏡等を作成したとき

9歳未満の小児が、治療用として使用する眼鏡およびコンタクトレンズの作製費用は、療養費として請求することができます。

必要書類	療養費支給申請書
	領収書 ※以下の記載があるもの宛名は治療している本人（お子さん）の名前弱視治療用眼鏡代金（フレーム●●円、レンズ●●円）等、具体的な但し書き記載金額は実際の購入金額（税込）で記載
	下記①②のうち、いずれかの書類 ①医師の治療用眼鏡等の作製指示書と検査結果（指示書に含まれている場合があります） ②医師が発行する処方せんに検査結果（「治療用眼鏡等」装用後の視力等）を記入したもの
備考	支給対象となるもの 9歳未満の小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ
	支給対象外となるもの近視や乱視等の単純な視力補正のための眼鏡斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズム原因疾患の治療目的でなく、単に症状緩和を目的とするもの
	治療用眼鏡等の更新 5歳未満・・・前回装着（作製）日から1年以上経過していること 5～9歳未満・・・前回装着（作製）日から2年以上経過していること例：今回装着（作製）日 4歳2ヵ月の場合、次回装着（作製）日は6歳2ヵ月以降

書類の提出先

四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき

医師が治療上必要と認め、医師の指示に基づき、四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入した場合は、療養費を請求することができます。

必要書類	療養費支給申請書
	領収書 ※以下の記載があるもの料金明細（内訳別に名称、種類等、価格を記載）
	弾圧着衣等の装着指示書 ※着圧指示が30mmHg未満の場合は、装着が必要な理由が「特記事項」欄に記載されていること ※弾性包帯の場合は、包帯の装着を指示する理由が「特記事項」に記載されていること
備考	2回目以降の申請は、前回の購入から6カ月を経過していること

書類の提出先

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