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立て替え払いをしたとき

  • 解説
  • 手続き

療養費として払い戻し

旅先で急病になったりした場合などで保険証をもっていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
次のような場合は、本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払い、後日健康保険組合に請求して、払い戻しを受けることになります。このような給付を療養費といいます。

  • 事故などで負傷して急を要した (※)
  • 旅行先などで急病になった (※)
  • 健康保険組合への手続き(被扶養者の異動、資格取得等)中であった(※)
  • 輸血の生血代
  • コルセット、ギブス、義眼代
  • はり、きゅう、マッサージ代(医師の同意を得たときのみ)
  • 小児弱視等の治療用眼鏡等代(9歳未満の小児のみ)
  • ※医療機関への「被保険者証」の提示は法律で義務付けられております。医療機関によっては、後日提示することにより、精算できる場合がございます。一度ご確認下さい。

療養費の場合、かかった費用の全額が給付の対象となるとは限りません。というのは、保険証を持たずに受診した場合には自由診療となりますので、保険診療の倍以上の金額を請求されることもありますが、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(小学校就学前(※1)までは8割相当額)が支払われるからです。(入院時の食事代は、標準負担額を除いた額を支給)
療養費を請求するときは、「領収書」および「診療内容の分かる明細書」が必要ですから、必ずもらっておいてください。
なお、療養費として払い戻しするのは、健康保険組合が「やむをえない理由」と認めた場合のみであり、単に保険証を持参することを忘れたなどの理由では、支給は行なわれません。

法定給付
  健康保険の給付 自己負担
療養費
(家族療養費)
保険診療相当額の7割
(小学校就学前(※1)までは8割)
3割
(小学校就学前(※1)までは2割)
  • ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
  • (※1)6歳に達する日以降の最初の3月31日以前
【提出先】
  • ① 関西電力(株)・関西電力送配電(株)にお勤めの方(出向者含む)
    →関電オフィスワーク 人事サービスチームへ
  • ② ①以外にお勤めの方
    →お勤め先の健康保険担当箇所へ
  • ※①、②の方は健保への直送は受付けておりません。

立て替え払いをしたときの手続き(療養費の請求)

医療費等の全額をいったん立て替えて支払った場合、あとから給付金の払い戻しを受けることができます。

  • ※入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
  • ※第三者行為による傷病、通勤災害、労働災害による傷病は支給対象外です。

●健康保険証を提示せずに受診したとき

急病などで健康保険証を持たずに受診した場合
必要書類
被保険者・被扶養者 療養費支給申請書
※「領収書」は領収印のあるものを提出してください。
下記①、②のうち、いずれかの書類。
  • ①領収書と診療内容の分かる明細書(医療機関から無償発行されるものでも可)
  • ②健康保険組合指定の「診療・領収明細書」(医師、病院の捺印があるもの)

●健康保険証を誤って使用したとき

資格を喪失した以前の保険者の健康保険証を誤って使用し、保険者負担割合分を以前の保険者に返還した場合
必要書類
被保険者・被扶養者 療養費支給申請書
※「領収書」は領収印のあるものを提出してください。
「誤って使用した健保へ支払った領収書」
「領収明細書」・「診療報酬明細書(レセプト※2)」
(※2 以前の健康保険者へ依頼・発行されたもの。)

●治療用装具等を作成したとき(コルセット、小児弱視等の治療用メガネなど)

治療上の必要があって医師により治療用装具の作製を指示された場合は、療養費を請求できます。
治療用装具は、国の基準によって価格や耐用年数が定められています。
また、医師に装具の製作を薦められた場合でも、弊健保の判断により、療養費の給付対象とならないことがあります。
必要書類
被保険者・被扶養者 療養費支給申請書
※「領収書」は領収印のあるものを提出してください。
(添付書類)
    • ・コルセット(装具装着)の場合…
      医師の意見書、装具装着証明書、領収書(内訳が記載されたもの)
      「靴型装具」に係る申請書提出の際は、靴の写真(※)も 併せて添付してください。
      (※)靴の写真は、「全体」「上から」「下(靴底)から」の3方向から撮影したものを提出してください。
    • ・治療用眼鏡等の場合…
      下記①、②のうちいずれかの書類と③。
      • ①医師の治療用眼鏡等の作成指示書と検査結果(指示書に含まれている場合があります)
      • ②医師が発行する処方箋に検査結果(「治療用眼鏡等」装用後の視力等)を記入したもの
      • ③領収書(治療用眼鏡の費用と分かるもの)
    • ・海外療養費の場合…
      下記3つすべての書類。
      • ①診療の内容を翻訳した領収書
      • ②旅券や航空券の写しなど実際に渡航していた事実を確認できる書類
      • ③同意書

【治療用装具支給基準】

支給対象となるもの(すべての要件を満たしている必要があります)

  • 治療上、必要不可欠な範囲のもの
  • 厚生労働省の定めた方法により、オーダーメイドで作製されたもの
  • 保険診療の範囲内では対処できないもの
  • 症状固定前のもの

支給対象外となるもの

  • 補聴器や洗い替え等日常生活の利便性のためのもの
  • 職業上やスポーツ・リハビリ等の際に、一時的に着用するもの
  • 外反母趾のために作製した靴等、原因疾患の治療目的でなく、単に症状緩和(除痛)を目的とするもの
  • 保険診療の範囲内の医療処置で対処可能なもの
  • 症状固定後に使用するもの(市区町村の福祉制度の対象になります)
  • 支給対象と認められる既製品以外の、一般流通している市販品やそれらの加工品
  • 美容を目的としたものや自由診療のもの
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