保険外の療養を受けるとき

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先進医療開く

「先進医療」の制度では、保険診療と保険外診療の併用が特例として認められています。通常、保険適用外の先進的な医療を受けた場合、医療費は全額自己負担となりますが、安全性や有効性など一定の条件を満たすと認められた「先進医療」を受ける場合には、先進医療の技術にかかる費用は全額自己負担となる一方、診察・検査・投薬・入院料など一般の治療と共通する部分については健康保険の給付対象となります。そのため、医療費の自己負担が軽減されます。
なお、先進医療は、厚生労働省が定める基準を満たした医療機関でのみ受けることができます。

入院の室料開く

入院時の室料は原則として健康保険の適用対象ですが、個室など通常より設備や環境の整った病室については、保険の適用外となります。
一般に「差額ベッド代」と呼ばれていますが、正式には「特別療養環境室」といい、「厚生労働大臣の定める療養」に該当します。
この場合、室料のうち特別療養環境室に係る部分は自己負担となりますが、それ以外の医療費については健康保険が適用されます。
なお、差額が徴収されるのは、患者が快適な療養環境を希望し、特別療養環境室を選択した場合に限られます。
このように、「厚生労働大臣の定める療養」には、患者が特別なサービスを選択した場合に、その費用を自己負担するという性格があります。

保険との併用が認められる保険外の療養開く

評価療養

• 一定の要件を満たした医療機関における先進医療
• 医薬品の治験にかかる診療
• 医療機器の治験にかかる診療
• 薬価基準に収載される前の承認医薬品の投与
• 保険適用前の承認医療機器の使用
• 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
• 薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用

選定療養

• 差額ベッドへの入院
• 予約診療
• 時間外診療
• 200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診・再診
• 特定機能病院等に紹介状なしでかかる初診・再診
• 制限回数を超えて受ける診療
• 180日間を超える入院
• 前歯部に金合金などの材料を使用
• 金属床総義歯
• 小児う蝕治療後の継続管理
• 後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の処方

歯の治療を受けるとき開く

保険での治療は3割（小学校就学前2割）を自己負担

歯科治療は、医療費の3割（小学校入学前の方は2割）を自己負担することで、健康保険による診療を受けることができます。
ただし、健康保険が適用されるのは、保険で認められた治療方法および材料を使用した場合に限られます。例えば、歯並びを整えるための歯列矯正など、保険適用外の治療を希望した場合や、14カラットを超える金など、保険で認められていない材料を使用した場合は、自費診療となります。
また、金属床の総義歯などについては、保険診療の費用と自費診療の費用との差額のみを自己負担すればよい場合があります。
いずれの場合も、治療を開始する前に歯科医師に内容や費用について十分に確認し、後のトラブルを防ぐようにしてください。すべて保険適用の範囲で治療を希望する場合は、「保険診療でお願いします」と明確にお伝えください。

クラウンブリッジ維持管理料（補綴物維持管理料）

金属冠、硬質レジン前装冠、ジャケット冠、ブリッジ等を保険診療で治療した場合、治療費に補綴物維持管理料が加算されることがあります。
この管理料が加算されている場合、装着後2年以内に破損等により新たに作り直す必要が生じたときは、当該補綴物に係る検査費・製作費・装着費は無料となります。
ただし、初診料やその他の治療費は対象外です。また、6歳以下の乳幼児および在宅治療は対象外となります。
なお、補綴物維持管理料が加算されていない歯科医療機関においても、2年以内の作り直しについては、検査費・製作費・装着費が通常の7割の料金となります。

後発医薬品（ジェネリック医薬品）のある先発医薬品（長期収載品）を選んだとき開く

ジェネリック医薬品がある先発医薬品（長期収載品）の処方を希望する場合、医薬品によっては、それらの薬価の差額の1/4相当が自己負担に加算されます。

対象となる先発医薬品

• ジェネリック医薬品が登場して5年以上経過している先発医薬品
• ジェネリック医薬品への置き換えが50％以上となった先発医薬品

対象とならない先発医薬品

• 医療上の必要性があって先発医薬品を使う場合
• 薬局にジェネリック医薬品の在庫がないなど提供が困難な場合