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申請書ダウンロード

書類は下記へご提出ください。
  • ① 関西電力(株)・関西電力送配電(株)にお勤めの方(出向者含む)
    →関電オフィスワーク 人事サービスチームへご提出ください。
  • ② ①以外にお勤めの方
    →お勤め先の健康保険担当箇所へご提出ください。
  • ※①、②の方は健保への直送は受付けておりません。
  • ③ 任意継続被保険者(退職者)→関西電力健康保険組合

保険証・適用に関する書式

No.名称申請書記入例こんなときに
1【一般被保険者用】健康保険被扶養者異動届(増)(様式と記入例)家族を被扶養者に入れるとき
2【任意継続被保険者用】健康保険被扶養者異動届(増)家族を被扶養者に入れるとき
3健康保険被扶養者異動届(減)家族を扶養から外すとき
4勤務形態証明書家族を被扶養者に入れるとき
5給与支給累計額等証明書家族を被扶養者に入れるとき
6被保険者証再交付申請書【紛失】保険証をなくしたとき
7被保険者証再交付申請書【毀損】保険証を破損して再交付するとき
8証再交付申請書【被保険者証以外】高齢受給者証や限度額適用認定証など、保険証以外を再交付するとき
9被保険者 被扶養者 氏名変更届氏名が変わったとき
10健康保険任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者になるとき
11預金口座振替依頼書 任意継続被保険者になるとき
12任意継続被保険者資格喪失届任意継続被保険者をやめるとき
13生計維持状況申告書被扶養者の生計維持状況を報告するとき
14健康保険(各種)証明書等発行願健康保険資格取得証明書など各種証明書等を発行するとき
15直接的必要経費申告書(一般)家族を被扶養者に入れるとき
16直接的必要経費申告書(その他)家族を被扶養者に入れるとき
17誓約書(失業給付)家族を被扶養者に入れるとき
18被保険者証等紛失届(回収不能)保険証を紛失したとき
19健康保険 被扶養者住所変更届被扶養者の住所に変更があったとき

給付・請求に関する書式

No.名称申請書記入例こんなときに
20承諾書退職後に給付金等を振り込むとき
21健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書高齢受給者証を受けるとき
22健康保険被保険者資格証明書交付申請書健康保険被保険者資格証明書を受けるとき
23健康保険特定疾病療養受療証交付申請書健康保険特定疾病療養受療証を受けるとき
26健康保険限度額適用認定証交付申請書医療費が高額になりそうなとき
24健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書 被保険者が「市町村民税非課税者」で、医療費が高額になりそうなとき
25健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書入院時の食事負担差額支給を受けるとき
27被保険者・被扶養者 移送費申請書移送費を申請するとき
28健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届育児休業後仕事に復帰するとき
29被保険者・家族 出産育児一時金請求書本人が出産したとき
31被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書本人が出産育児一時金の差額支給申請をするとき
33健康保険(被保険者・家族)出産育児一時金請求書[事前申請書]本人が受取代理制度を利用するとき
35出産育児一時金請求書[事前申請書]取下書受取代理申請を取り下げるとき
36受取代理人変更届予定していた医療機関等以外で出産することになったとき
37出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
38傷病手当金請求書病気やけがで欠勤となったとき
39埋葬料(費)請求書本人が亡くなったとき
40家族埋葬料請求書家族が亡くなったとき
41被保険者・被扶養者 療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
42領収(請求)明細書 立て替え払いをしたとき
43健康保険海外療養費支給申請添付書類様式海外で受診したとき
44第三者行為による傷病届事故にあったとき
45念書事故にあったとき
46誓約書(第三者)事故にあったとき
47事故発生状況報告書事故にあったとき
48誓約書がそろわない理由について事故にあったとき
49出産費資金貸付申込書出産するとき
50高額医療費資金貸付申込書医療費が高額になったとき
51産前産後休業終了時報酬月額変更届出産後仕事に復帰するとき

保健事業に関する書式

No.名称申請書記入例こんなときに
52人間ドック利用申込書(在籍者用)人間ドックを受けるとき
53人間ドック利用申込書(任意継続者用)人間ドックを受けるとき
54特定保健指導に係る交通費申請書特定保健指導を受けるとき
55特定健康診査質問票特定健康診査を受けるとき
56特定健康診査受診券特定健康診査を受けるとき
57禁煙外来治療補助金支給申請書禁煙外来を利用したとき

その他の書式

No.名称申請書記入例こんなときに
58医療費のお知らせ(医療費控除)発行願
59個人番号の記載が必要な届出について

届け出・申請用紙(事業主用)

No.名称申請書記入例こんなときに
1健康保険育児休業等取得者申出書
2健康保険育児休業等取得者終了届
3事業主変更届
4事業主代理人 選任・解任 届
5健康保険 適用事業所 所在地・名称 変更(訂正)届
6健康保険 適用事業所廃止届
7介護保険適用除外 該当・不該当 届
8無給休職者該当報告書
9国民年金第3号被保険者届への被扶養認定年月日証明願
10健康保険 住所データ磁気媒体届書総括票
11健康保険 所属データ磁気媒体届書総括票
12産前産後休業取得者申出書
13産前産後休業取得者変更(終了)届
14給与等支給額証明書(短時間労働者用)
15健康保険個人番号電子媒体届書総括票
16被保険者区分変更届
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